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中医药防治心血管疾病的临床特色优势述评

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中华中医药学会内科心病第九届学术年会论文集(2007 河南郑州)

中医药防治心血管疾病的临床特色优势述评
刘红旭
1

刘 *

2

(1.首都医科大学北京中医医院

北京 100010;

2. 中华中医药学会 北京 100029)

摘要: *年来中医药工作者在心血管病的防治领域取得了长足的进展。 在中医理论研究领域,血瘀证与活血化瘀研究逐步走向成熟,2002 年度获国 家科学技术进步奖一等奖。芳香开窍法治疗冠心病的理论与基础研究不断深入, 冠心病痰瘀互阻病机也有了进一步深入的研究,冠心病瘀毒阻络的病机逐步受到 重视,络病理论成为中医心血管领域学术研究的一个热点。 在基础研究领域,中医药以活血、化痰、解毒、通络、益气等方法为指导的 基础研究在内皮功能、易损斑块、血小板活化、缺血再灌注、缺血预适应、左室 重构、血管重构、血管新生以及微循环等热点领域广泛开展,并取得了长足的进 步。 临床研究领域,循证医学的方法逐步开始应用于临床研究,使得中药的临床 研究更加科学化。中医“治未病”在心血管疾病防治中的特色优势。上海邝安堃 对 556 例原发高血压患者长达 22 年的随访研究、中国冠心病二级预防研究-血脂 康调整血脂对冠心病二级预防的研究、陈可冀等以芎芍胶囊防治冠心病介入治疗 再狭窄研究显示,中医药在心血管疾病的一级预防、二级预防和三级预防方面均 具有良好的作用。 “整体观念”在心血管疾病防治中的特色优势。大量中药研究 显示,中药在防治心血管疾病方面往往显示出多靶点效应,体现了中医药的整体 特色优势。 “辨证施治”是中医的特色,诸多中医名家在心血管疾病的辨证治疗方 面积累了丰富的经验。在仍然处于经济相对不发达的中国广大农村地区、在城市 基层社区卫生服务网点,便捷有效的中医治疗方法,仍然是人民群众防病治病的 重要手段。在急性心血管疾病方面,速效救心丸等已成为冠心病心绞痛常用速效 制剂;临床流行病学调查显示,静脉滴注中药在降低急性心肌梗死病死率的各项 措施中的贡献度位居前列。 尽管中医药防治心血管疾病取得长足进步,但发展中依然面临诸多问题。中 医理论创新与基础研究的临床应用尚有很长的路要走;临床研究缺乏基于循证医 学的科学研究;临床诊断与治疗的规范化任重道远,中医药的特色优势还有待进
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一步的发挥。

我国自上个世纪 50 年代以来心血管疾病的发病率明显上升,有专家用流行病 学的方法预测到 2020 年,中国非传染性疾病死因将上升至全部死因的 79%,心血 管疾病将成为首要的死因。心血管疾病已经成为我国一个重要的公共卫生问题, 提高我国心血管疾病的防治水*刻不容缓,*年来中医药工作者在心血管病的防 治领域,开展了大量卓有成效的工作,取得了长足的进展。 在中医理论研究领域,血瘀证与活血化瘀研究逐步走向成熟,2002 年度获国 家科学技术进步奖一等奖[1],这是中医药研究领域迄今获得的最高科学技术奖。与 此同时,芳香开窍法治疗冠心病的理论与基础研究不断深入[2],对于冠心病痰瘀互 阻病机也有了进一步深入的研究 ,冠心病瘀毒阻络的病机逐步受到重视 ,络病 理论的提出,成为中医心血管领域学术研究的一个热点。 在基础研究领域,活血化瘀研究建立了中医药研究技术*台,并对多种活血 化瘀中药进行了多靶点、多层次、多学科研究,研究人员为此已发表论文 200 余 篇,SCI 收录 59 篇。以芳香开窍法为主的中药促血管新生研究也取得了重要的进 展;络病理论治疗心病的代表方剂通心络已经有 300 余项研究发表。中医药以活 血、化痰、解毒、通络、益气等方法为指导的基础研究在内皮功能[5][ 6]、易损斑块
[7] [3] [4]

、血小板活化、缺血再灌注[8]、缺血预适应[9][10] [11] [12]、左室重构[13]、血管重构[14]、

血管新生[15]以及微循环[16]等热点领域广泛开展,并取得了长足的进步。 临床研究领域,循证医学的方法逐步开始应用于临床研究,使得中药的临床 研究更加科学化。2001 年以来,北京地区首次组织了中医医院急性心肌梗死患者 临床流行病学调查。中医药防治心血管疾病正在逐步显示其临床特色优势。 中医学具“治未病”“整体观念”“辨证施治”以及“简、便、廉、捷”的 、 、 特色优势,中医药防治心血管疾病在这些方面具有自己独到的临床特色优势。 1 中医“治未病”在心血管疾病防治中的特色优势。 “上工治未病”是中医学最为传统的医学理念。建国以来,从事中医、中西 医结合心血管病防治的学者不断努力,在这方面做出了卓有成效的工作。70 年代 上海邝安堃老先生对 556 例原发性高血压患者长达 22 年的随访研究显示[17],配合 中医综合疗法,可以有效地降低高血压患者的卒中率和病死率,是我国心血管疾 病一级预防最早的循证医学研究。 国家“九五”重点攻关课题中国冠心病二级预防研究-血脂康调整血脂对冠
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心病二级预防的研究 CCSPS[18],1994 年由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头, 国内 66 个中心对 4870 例冠心病患者进行了*均 4 年的跟踪研究,观察中药红曲 提取物制成的国产中药降脂药物血脂康调整血脂对冠心病二级预防的效果。历时 10 年的研究首次显示中医药在冠心病二级预防中的良好作用,结论与安慰剂组比 较,血脂康治疗能够显著降低冠心病患者非致死性心肌梗死及冠心病死亡的发生 率,能够显著减少对 PCI 和(或)CABG 的需求,最终统*峁允荆て诜醚 脂康,毒副作用小、安全性高;可使冠心病事件危险下降 45.1%,冠心病的死亡危 险下降 31%;并且能够显著减少肿瘤死亡及各种原因的死亡。中药血脂康能够在东 方人群中按照大规模、前瞻性、多中心、双盲、随机对照的方法进行研究,而且 完全站在国际同一个水*上研究,是我国也是世界首次应用中药制剂针对冠心病 终点事件的大规模循证医学研究,这一研究被称为是中国心血管病防治重大突破, 中国循证医学的破冰之旅。 陈可冀、史大卓、徐浩等在中药传统活血化瘀方剂血府逐瘀汤基础上精选川 芎、赤芍中的有效成分制成芎芍胶囊,采用随机、双盲、安慰剂对照的方法,观 察 335 例冠心病介入治疗成功的患者血管再狭窄及临床事件。结果显示治疗组冠 脉造影再狭窄发生率及临床事件发生率明显低于安慰剂对照组,活血化瘀中药制 剂对于冠心病介入治疗后患者的三级预防安全有效。[19] 以上三个研究显示,中医药在心血管疾病的一级预防、二级预防和三级预防 方面均具有良好的作用,充分体现了中医药“治未病”的特色优势。 2 “整体观念”在心血管疾病防治中的特色优势。 整体观念是中医的特色。在基础研究方面,现代西医学研究的药物作用靶点 较为单一,而大量中药研究显示,无论是单味中药的组份,还是中药复方制剂, 在防治心血管疾病方面往往显示出多靶点效应,中药在某一单一作用方面可能不 及西药,但是多靶点的综合效应体现了中医药的整体特色优势。以冠心病应用最 为广泛的中药丹参为例,中医有一味丹参功同四物之说,现代药理研究提示丹参 具有脂溶性成分丹参酮和水溶性成分丹参素与丹酚酸等多种药理作用成分。丹参 酮具有广泛的心血管药理作用,主要表现为内皮细胞缺血再灌注损伤保护作用、 抗心肌缺血作用以及抑制低密度脂蛋白的氧化而改善脂质代谢过程;丹参素具有 抗血小板聚集、抗血栓形成、促进纤维蛋白降解、抑制胆固醇合成等作用;丹酚 酸可以降低心室纤颤发生率,减轻心肌细胞超微结构的破坏程度;对多种因素引 起的血小板聚集均有显著的抑制作用,尚可以改善脂质及糖的代谢。[20] [21]
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在临床研究方面,尽管西医学改善患者生存的循证医学证据不断涌现,但是 仍然不能解决许多患者“规范化”治疗后存在的许多身体上的“不适感” ,大量现 代医学研究显示,多种西药的循证使用可以使人群总体的病死率降低,但是一些 患者的生存质量没有得到改善,甚至因为“治疗”而降低。改善患者生存质量是 中医学的优势领域,中医药学的整体观念可以在改善患者生存质量方面发挥优势。 目前多数中药临床研究显示,中药临床疗效与西药对照药物疗效相当,但是中医 的辨证施治在改善全身证候方面具有优势,提示中医辨证施治的个体化诊疗方案 在改善患者的生活质量方面,具有自己的特色。比如一些长年患高血压病的患者 在经过西药治疗后血压下降至正常水*,患者因此减少了心血管事件的发生率, 但是由于血压的快速下降或药物副作用引起的头晕、面赤、心悸等不适却使患者 的日常生活质量受到影响,而中医中药则可以辨证施治改善患者的临床症状,中 西医药结合,既可以延长患者的寿命,又可以改善患者的生活质量。又如一些常 规西药治疗不能控制病情的心绞痛患者,进一步加用西药可以获效,而加用中药 组则显示在同样获效的同时,还可以改善疲乏无力等全身不适。再如有报告显示 心力衰竭患者在规范西药治疗基础上加用中药,可以进一步改善患者的生活质量 和运动耐量。[22][23][24] 3 “辨证施治”在心血管疾病防治中的特色优势。 辨证施治是中医的特色,在心病学学科也有充分的体现。在*现代中医发展 里程中,有诸多中医名家在心血管疾病的辨证治疗方面积累了丰富的经验。以心 肌梗死为例,已故名医施今墨[25]擅用“汤剂行气活血、丸方强心养阴” ,蒲辅周[26] 主张“以补为主、以通为用” ,秦伯未[27]倡导“行气活血、祛瘀生新” ,任应秋[28] 以“益气扶阳,养血和营,宣痹涤饮,通窍宁神”为法,郭士奎[29]老先生自创益 气活血的促愈合合剂等,为心肌梗死的辨证论治积累了独到的临床经验。当代中 医、中西医结合名家也在心肌梗死的辨证治疗方面形成了独特的学术思想,如邓 铁涛
[30]

认为本病以气虚痰瘀为最主要病机。临床治疗主张以攻瘀为重点,一切治

疗都应着眼于“通” ,同时治本。 “通” ,有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法; “补” ,有补气、温阳、养阴等法。朱良春[31]以用药见长,擅用化瘀通脉、降脂解 凝之水蛭、解痉通络之蝉衣。路志正[32]认为究其病因,惟血与气,而气血与营卫 息息相关。病机为胸中阳气虚衰,邪气乘虚入侵阳位,痹阻气机。辨证治疗营卫 之病,重在调和,选方桂枝汤为基础方加减。任继学[33]依心肌梗死不同时期,治 以活络行瘀,清心解毒,方用《验方新编》四妙勇安汤;益气养阴,活络和营,
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方用《医宗粹言》的滋阴生脉散;益气和中,养心和营,方用《伤寒大白》生脉 建中汤。陈可冀[34]认为本病以气虚、气滞血瘀浊阻、气阴两虚、心阳不振为临床 常见证候,各证型均不离瘀血内阻,治疗方面开创了当代活血化瘀治疗心血管疾 病的崭新局面。这些丰富的辨证经验、独到的学术思想,为心血管疾病的辨证治 疗提供了“百花齐放、百家争鸣”的多种治疗途径,深入地挖掘和继承,将会进 一步发挥中医药防治心血管疾病的特色优势。 4 中医简便廉捷的治疗方法在心血管疾病防治中的特色优势。 简便廉捷是中医的特色,在中医药防治心血管疾病领域应该得到更加充分的 发挥。在仍然处于经济相对不发达的中国广大农村地区、在城市基层社区卫生服 务网点、在国家基本医疗保险中,便捷有效的中医治疗方法,仍然是人民群众防 病治病的重要手段。上海高血压研究所邝安堃领导的课题组 22 年的随访研究已经 为我们提供了很好的具有中医特色的高血压综合防治模式。笔者与他人合作的研 究显示,在高血压的急诊治疗中,中医针刺攒竹、阴郗、太冲等穴位,可以有效 地降低患者的血压,即刻效果与应用西药硝苯*健⒖ㄍ衅绽Ч嗟薄35][ 36][ 37] 5 中医药在心血管急危重证方面的特色优势。 在人们的“传统观念”中中医是“慢郎中” ,在慢性疾病的调养中更具有优势。 追述中医学的发展历史,中医药治疗急危重病有着悠久的历史。长沙马王堆汉墓 出土的《五十二病方》中即有“心痛”的记载,两千年前的中医经典著作《内经》 中记述的“真心痛”与现代医学的急性心肌梗死类似,并提出了“心痛宜食薤” 的治疗方法。几千年来,中医不乏 “活死人”的扁鹊、 “开颅剖腹”的华佗、擅 治“热病”的张仲景、专克“瘟疫”的叶天士这样起死回生的中医名家,更有很 多象《肘后备急方》《备急千金药方》这样的中医急症著作。事实上,中医学几 、 千年的发展历程中,历代医家多是以治疗急危重证和瘟疫时病而成为一代名医的。 1972 年,以陈可冀院士为首组织,北京西苑医院、阜外医院等 20 余家医院参 加的冠心病协作组开展了急性心肌梗死的中西医结合治疗工作。在当时缺乏急诊 再灌注治疗手段的条件下,中西医结合治疗急性心肌梗死取得了接*国际先进水 *的临床疗效[38]。 *年来,在急性心血管疾病方面,速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸 已成为冠心病心绞痛常用的速效制剂;同时,已经开发出多种治疗心血管疾病的 中药静脉制剂,如参附注射液、生脉注射液、丹参注射液等广泛应用于急性心肌 梗死的治疗[39]。葛根素在缩小心肌梗死面积方面,有着独特的作用,北京地区心
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肌梗死协作组 2001 年临床流行病学调查显示[40],在多因素分析中,静脉滴注中药 在降低急性心肌梗死各项措施中的贡献度位列第三,这一结果在一定程度上印证 了 90 年代中期在上海所做的另一个回顾性心肌梗死临床流行病学调查结果,丹参 注射液可以降低急性心肌梗塞合并心源性休克的男性患者的病死率[41]。*期关于 中药静脉制剂治疗急性心肌梗死的 Meta 分析显示,中药静脉制剂在降低病死率、 减少并发症及减少再发心血管事件方面具有独到的临床作用。北京地区中医医院 急性心肌梗死住院患者治疗状况的临床流行病学调查显示,患者*均年龄已经进 入老年期,医疗费用低于同期北京地区西医医院,而其中西医结合治疗的病死率 低于美国达特茅斯医学院 Stukel 等在 JAMA(2005 293 1329)上报告住院 30 天 18%的病死率。 尽管中医药防治心血管疾病在*年来中医、中西医结合工作者的不懈努力下 成为中医药学科最为活跃的研究领域,但是发展中依然面临诸多问题,尚面临着 艰巨的工作。中医理论创新与基础研究的临床应用尚有很长的路要走;临床研究 中的相同水*重复广泛存在而缺乏基于循证医学的科学研究;临床诊断与治疗的 规范化任重道远,中医药的特色优势还有待进一步的发挥。 目前面临的问题是,如何将已有的循证医学证据推广应用于临床,充分发挥 中医药在心血管疾病各级预防中的作用,充分发挥中医药“治未病”的特色优势。 如何将大量的中医药基础研究迅速转化为临床效益,让辨证施治的经验转化为循 证医学的证据应用于临床,使广大患者获益。如何将各种便捷有效的中医疗法, 广泛收集、深入挖掘、整理并加以推广,特别是在农村医疗、社区卫生和基本医 疗保险领域的推广应用。同时,不应忽视中医药在心血管急危重证方面的重要作 用和特色优势,而应组织全行业的力量深入研究、联合攻关。

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