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血液净化专业热点问题_图文


血液净化专业的热点问题
长沙市中心医院 刘峻

资本的春天
2016年12月2日国家卫计委发布了关于印发血液透析中心 基本标准和管理规范(试行)的通知。 ? 二、血液透析中心属于单独设置的医疗机构,为独立
法人单位,独立承担相应法律责任,由省级及以上卫 生行政部门设置审批。 ? 五、鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展,建立 规范化、标准化的管理与服务模式。对拟开办集团化、 连锁化血液透析中心的申请主体,可以优先设置审批。

资本的春天
? 中国血透市场规模逾千亿,投资门槛的降低,资本的逐利性将使 得大量资金涌向血液净化产业,挤占公立医院市场。
? 新华医疗器械股份:2014年10-12月投资13200万元人民币在山东、 河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析 管理服务,计划到2020年,公司血液透析产品线整体营收规模在 10亿元以上。
? 宝莱特: 计划打造A股血透龙头企业,公司拟2016年完成5家医院 的并购重组谈判,建成1-2家以血透为主的肾病样板医院,建立5 家以上的“院中院”模式的血透中心,完成10家以上的血透中心 投放。

医生集团
? 2016年10月25日,国务院印发了《健康中国2030规划 纲要》,明确指出创新医务人员使用,积极探索医师 自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生 集团。
? 这是自由执业第一次写进国字号的文件,也是医生集 团第一次写进国字号的文件。

医生集团
? 医生集团又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”,由 多个医生团队组成的联盟或者组织机构,英文名为“Medical Group”。 一般是独立法人机构,以股份制形式运作。
? 医生集团的本质是医生执业方式之一——团体执业(medical group practice),这是相对于独立执业(independent practitioner)来说的。在团体执业下,两三个医生结合起来 就可以团体执业,团体执业的特点是他们共享彼此的收入,共 同承担损失,共享设施设备,这是一个同进共退的执业团队。

医生集团
? 医生团体执业的开创者是梅奥诊所。1863年,Dr. William Worrall Mayo 在 Rochester创办了梅奥诊所,他的两个儿子William James Mayo 和Charles Horace Mayo分别于1883年和1888年加入执业团队。之后,梅奥家族这三位医 生邀请其他医生、科学研究者加入了梅奥诊所,并建立了美国第一家私人性 质的团体执业组织。
? 梅奥历史资料显示,一开始,梅奥诊所的团体执业并不被社会认可,但随着 执业方式优势显现,团体执业逐渐被接受。这种由梅奥家族创立的团体执业 逐渐成为医生主流的执业方式。
? 据统计2012年美国仅有5.6%的医生直接受雇于医院,高达83%的医生则加入医 生集团。全美约有28.43万个医生执业团体。
? 梅奥诊所、克利夫兰诊所、凯撒医疗集团虽然是诊所起家,但最后发展了医 生集团,成为现在强大的医疗中心。

医生集团在中国
? 张强医生集团:成立于2014年7月1日,属中国大陆首家跨专科医生集团, 创始人为血管外科专家张强。在北京和睦家医院、上海国际医学中心设 有行政总部。2016年初,顺利完成从跨专科到血管专科的转型,成为国 内首家血管外科医生集团。
? 冬雷脑科医生集团:于2015年9月成立,带头人宋冬雷医生原是复旦大学 附属华山医院神经外科教授,2013年选择自由执业。
? 仁雨医生集团:2016年5月17日宣告成立,标志着中国第一个介入医生集 团成立,同时是湖南第一个医生集团成立。主要由全国省级三甲医院的 介入专家团队组成,同时吸纳少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、颌 面整形外科等专家加盟。
? 伍琨医生集团:成立时间不详,专注血液透析患者并发症,如继发性甲 旁亢手术治疗、血管通路的建立与维护、肾移植。
? 据不完全统计,截止目前,国内已经组建起30余个医生集团。

医生集团在中国
? 体制外医生集团模式:医生完全脱离体制,全职自由执业,加入医生集 团必须是成熟专家或团队。医生加入医生集团后,由医生集团负责联系 对口执业医院(以私立医院为主)或医生集团下属的手术中心行医。
? 体制内医生集团模式:医生不离开医院的情况下,在工作之余采取医生 多点执业的模式加入医生集团。由医生集团根据医生所长在医生集团实 行组团、排班上岗。由医生集团为签约医生提供对口执业医院(以基层 公立医院和高端私立医院为主)开展医疗服务。
? 移动医生集团模式:主要借助移动互联网技术,帮助医生集团实现跨地 域、跨医院、跨科室协同合作,可以为医生团队免费提供咨询,包括品 牌传播、客户开发、服务运营、支付体系、法律风险控制等服务。

医生集团在中国
? 医生集团联盟:2016年12月25日在长沙成立海峡医生 集团联盟,由十余个医生集团组成,包括伍琨医生集 团、仁雨医生集团、万峰医生集团、台湾伟华医生集 团、台湾首慎医疗集团、妙手肛肠医生集团、湘之雅 医生集团等。
? 伍琨教授被推举为本届联盟主席。 ? 联合中国医院协会血液净化管理分会湖南血管通路学
组举办了湖南血管通路学组年会、首届尿毒症甲旁亢 手术治疗研讨会高峰论坛。

血液净化相关热点问题
? 血管通路 ? 继发性甲旁亢手术治疗

中心静脉置管
强调安全第一的理念,置管操作的水平,就是如何确保万 无一失
?术前B超探查、定位,乃至实时引导; ?术中心电监护,尤其在置入导丝导管时; ?术后常规正侧位胸片,了解导管位置; ?高危出血患者严格按标记容量封管或枸橼酸封管; ?长期导管撕脱鞘插入2/3-3/4,不必全部插入,撕脱鞘直接在皮肤 外撕开即可,忌在皮下撕扯。

置管严重并发症
? 误入动脉 ? 动静脉瘘形成 ? 心包填塞 ? 导管滑脱

误入动脉
? 原因: ? 患者血压低,穿刺后无压力反应; ? 从血液颜色上无法分辨动静脉血; ? 穿透静脉后进入动脉。 ? 预防: ? 严格执行操作规范; ? 无绝对把握不要放置扩张管; ? 超声引导下穿刺。

误入颈总动脉
处理:
?留置一周左右,待皮下隧道形成后,血压控制后直接拔管, 指压30分钟,弹性绷带压迫。优点:费用低;缺点:有血肿形 成,压迫气道风险。 ?介入下拔管,安放血管支架。优点:安全;缺点:费用高, 往往涉及医疗纠纷。 ?手术暴露动脉,做荷包缝合后拔管。优点:安全;缺点:血 管位置深,手术难度大。

病例一
患者XX,女,CKD5期。入住怀化某医院,行右颈 内静脉置管,置入导管后发现误入动脉。影像学 检查发现导管进入右颈内静脉后穿出,进入右锁 骨下动脉至头臂干。 处理:介入下拔管,安放血管支架。

病例一

病例一

病例二
患者XX,男,CKD5期。本院患者,行右颈内静脉置管,置入导管后 发现误入动脉。 处理:留置一周后拔管

病例三
患者XX,女,CKD5期。维持性血液透析2年余,右下肢肿胀1周入院。 近期有外院右股静脉穿刺不成功史。
诊断考虑: ?

病例三

动静脉瘘形成

心包填塞
患者XX,女,68岁,CKD5期。行右侧颈内静脉 临时管拔除+长期导管原位置入术,术毕患者出 现呼吸困难,紫绀,血压下降,听诊心音遥远。 心脏彩超示大量心包积液。转ICU予心包闭式引 流,大量输血等处理后抢救成功。

拔管需谨慎
? 导管滑脱 ? 导管嵌顿 ? 误入动脉导管 ? 肺动脉栓塞

拔管需谨慎
? 导管滑脱 见于更换导管,剪断导管置入导丝时断端滑脱。 处理:介入治疗,抓捕器抓捕血管异物。
? 导管嵌顿 见于长期导管留置时间长,反复导管感染患者。 处理:1、拉锯式(橡皮筋式拔管)
2、高压球囊扩张导管后拔管 3、开胸手术

拔管需谨慎
?误入动脉导管 见于外院所置导管,或患者血压低没有发现为动脉导管,贸然拔 管致使大出血 预防:拔管前注射器回抽测试
?肺动脉栓塞 导管周围血栓脱落导致肺栓塞 预防:1、注射器带负压拔管
2、导管完全拔除后压迫

抗生素封管注意事项

? 封管前查配伍禁忌,封管药物浓度

? 万古霉素+尿激酶封管能形成结晶使导管阻塞

? 庆大霉素+肝素可形成白色絮状沉淀

药物/剂量

配置方案

万古霉素/500mg/支 封管浓度10-25mg/ml

①将万古霉素稀释至50mg/ml ②吸取1ml稀释后的万古霉素+肝素钠3ml

头孢哌酮1.0/支

①将头孢哌酮稀释至100mg/ml ②吸取1ml稀释后的头孢哌酮+肝素钠3ml

头孢他啶1.0/支 美罗培南0.5g/支

①将头孢他啶稀释至100mg/ml ②吸取1ml稀释后的头孢他啶+肝素钠3ml
①将美罗培南稀释至50mg/ml ②吸取1ml稀释后的美罗培南+肝素钠3ml

特殊自体血管血管通路
动脉表浅化
适应症:
? 外周静脉耗竭不适宜自体内瘘; ? 长期低血压不适宜建立自体或人工内瘘; ? 中心静脉狭窄或闭塞患者; ? 心功能衰竭不适宜增加回心血量。

动脉表浅化

动脉表浅化

新型即穿式人造血管
? 术后可立即使用,不需等待4周时间 ? 费用昂贵,2万以上

内瘘狭窄介入治疗
桡动脉远端入路 ?动静脉内瘘手术时预留足够长度的远端桡动脉; ?介入治疗时选择吻合口远端桡动脉,减少对近心断流入动脉损伤。

桡动脉远端入路

中心静脉狭窄的治疗
人造血管搭桥治疗中心静脉狭窄

中心静脉狭窄的治疗
人造血管搭桥治疗中心静脉狭窄

继发性甲旁亢手术治疗
继发性甲旁亢被称为透析患者沉默的杀手,早期没有特 殊感觉,靠化验诊断,中晚期出现下列症状:
?纤维囊性骨炎:骨痛、骨折、骨骼畸形、身高缩短; ?神经肌肉病变、肌无力、不宁腿综合征、皮肤瘙痒; ?骨髓纤维化、贫血; ?血管及瓣膜钙化、心肌纤维化。

继发性甲旁亢内科治疗
?控制高磷:饮食控制、充分透析,磷结合剂(含钙磷结合剂、 碳酸镧) ? 维持正常血钙 ? 合理使用活性维生素D ? 钙敏感受体激动剂(西那卡塞)

继发性甲旁亢手术治疗
手术指征 (2013年中国指南)
?iPTH持续大于800pg/ml ; ? 药物治疗无效的持续高钙或高磷血症; ? 具备至少一枚以上甲状旁腺增大的影像学证据如高频
彩超显示甲状旁腺增大,直径大于1cm,并有丰富血 流; ? 以往对活性维生素D治疗抵抗。

手术指征

手术指征

手术指征
? 外科医生主张更早手术,认为没有难治性继发 性甲旁亢,之所以难治,是因为内科医生延误 了手术时机;
? PTH升高伴有症状则可手术; ? PTH升高>800pg/ml则可手术; ? 强调早期手术,不必考虑血钙、磷及影像学
变化。

保证手术成功的技术
? 术前B超、ECT定位 ? 术中定位:美兰染色(正显影)纳米碳染色
(负显影) ? 术中快速法甲状旁腺激素测定。切除后10分钟
PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除 干净 ? 仔细探查有无剩余甲状旁腺 ? 多点皮下移植

保证手术成功的技术

? 术前B超、ECT定位

旁腺数目
1 2 3 4 阴性 检出率

B超 105例 21(20%) 34(32.4%) 13(12.4%) 19(18.1%) 18(17.1%) 82.86%

ECT 70例 25(35.7%) 9(12.9%) 0 0 36(51.4%) 48.57%

保证手术成功的技术
? 术中定位:美兰染色(正显影)纳米碳染色(负显影)

保证手术成功的技术
术中快速法甲状旁腺激素测定
?麻醉后切皮前测PTH(PTH0) ?切除后10分钟测PTH(PTH10) ? PTH10/PTH0≤30%,即切除后10分钟PTH下降大于70% 或PTH小于150pg/ml提示切除干净。否则需仔细探查有 无异位甲状旁腺

保证手术成功的技术
? 多点皮下移植(取30mg甲状旁腺2-3点皮下移植)

保证手术成功的技术

甲状旁腺微创手术

甲状旁腺微创手术

谢谢!



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